* Помечены поля, которые необходимо заполнить

ФИО*
Область исследования*
Вес
Прописка
Страховая принадлежность
Номер медицинского полиса*
Номер СНИЛС*
Ознакомлен с противопоказаниями:*	- - Выберите категорию - - Я ознакомлен с проливопоказаниями Я не ознакомлен с проливопоказаниями